Sentencia SC-13925

Radicación nº 05001-31-03-003-2005-00174-01 REPÚBLICA DE COLOMBIA CORTE SUPREMA DE JUSTICIA SALA DE CASACIÓN CIVIL ARI EL SALAZAR RAMÍREZ Magistrado Ponente SC13925-2016 Radicación nº 05001-31-03-003-2005-00174-01 (Aprobado en sesión de veinticuatro de agosto de dos mil dieciséis) Bogotá D.C., treinta de septiembre de dos mil dieciséis. Decide la Corte el recurso extraordinario de casación interpuesto por Guillermo León Pulgarín Sossa, Cristopher David Pulgarín Román, Marlyn Julieth Pulgarín Román, Ana de Dios Marín y Mario Uribe Betancur, contra la sentencia proferida el trece de diciembre de dos mil doce por el Tribunal Superior d el Distrito Judicial de Med el lín, dentro d el proceso ordinario que promovieron frente a Inversiones Médicas de Antioquia S.A. y la Clínica Las Vegas Coomeva IPS Ltda. I. ANTECEDENTES A. Pretensiones Guillermo León Pulgarín Sossa, Cristopher David Pulgarín Román, Marlyn Julieth Pulgarín Román, Ana de Dios Marín y Mario Uribe Betancur, solicitaron mediante demanda ordinaria civil que se declare a Inversiones Médicas de Antioquia S.A. y a la Clínica Las Vegas Coomeva IPS Ltda., responsables por la muerte de su respectiva esposa, madre e hija, a causa de la deficiente atención médica, quirúrgica y hospitalaria recibida en la clínica demandada entre el 29 de mayo de 2002 y el 23 de junio de ese mismo año. Como consecuencia de la anterior declaración pretendieron que se condene a las demandadas al pago de las sumas de dinero correspondientes a los perjuicios patrimoniales y morales que dicha muerte les produjo. B. Los hechos 1. El 29 de mayo de 2002, a eso de las 8:00 p.m., la señora Luz Deisy Román Marín, de 40 años de edad, presentó un fuerte dolor abdominal y calambres en la pierna derecha, por lo que acudió en compañía de su hija Marlyn Julieth y de su madre a la Clínica Las Vegas en la ciudad de Med el lín adonde ingresó por el servicio de urgencias. Allí la revisaron, le suministraron líquidos endovenosos y le diagnosticaron “cólicos menstruales”, para lo cual le recetaron analgésicos por vía oral. El dolor se le calmó por el efecto de los analgésicos, por lo que fue dada de alta a eso de la una de la mañana. 2. El 30 de mayo le repitieron los mismos dolores, por lo que regresó al mencionado centro hospitalario donde nuevamente fue valorada, le practicaron algunos exámenes de laboratorio y el diagnóstico de la médica tratante fue de infección renal. 3. El 1 de junio la paciente volvió a la referida IPS en compañía de su madre e hija debido a la persistencia de los dolores abdominales, que cada vez se hacían más fuertes e insoportables. Al ser atendida por la médica tratante, ésta les increpó: “¡ otra vez ustedes por acá! ”, y su diagnóstico fue que los dolores eran producidos por el dispositivo anticonceptivo que la paciente se había implantado desde hacía más de 10 años, para lo cual le recetó tratamiento farmacológico. 4. El 2 de junio, debido a la persistencia e intensidad d el dolor, la señora Luz Deisy regresó a la Clínica por el servicio de urgencias donde el médico les explicó, a el la y a sus acompañantes, que había ocurrido un error de diagnóstico pues se le había prescrito una droga para una enfermedad que no tenía, dado que se encontraba invadida de ‘materia’ y era necesario operarla de inmediato. El diagnóstico previo a la cirugía fue de ‘apendicitis aguda perforada’ y los hallazgos arrojaron una apendicitis aguda con absceso y peritonitis localizada, signos de irritación peritoneal y abundante salida de secreción purulenta fétida. 5. El cuarto día después de la operación le dieron de alta, aun cuando presentaba fiebre y dolor, lo que en criterio d el médico era algo normal, según se explicó al esposo. De igual modo le manifestó que ‘necesitaba su colaboración ya que requería la cama para otro paciente’ y le indicó que le comprara seis ‘inyecciones de antibióticos’, ya que Coomeva no cubría medicamentos tan costosos, los cuales le serían colocados por una enfermera domiciliaria. 6. La coordinadora de la EPS preguntó al cónyuge su dirección de residencia, y al contestarle éste que vivían en el barrio Santa Cruz, aquélla le manifestó que para ese lugar no podían enviar una enfermera, por lo que era mejor que la señora Luz Deisy asistiera a la Clínica por las mañanas y por las tardes para aplicarle las inyecciones. 7. El esposo respondió que le quedaba imposible sufragar los gastos de las inyecciones y el transporte, y le expresó que consideraba inconveniente la movilización de la paciente dado su d el icado estado de salud, por lo que el médico encargado ordenó que continuara hospitalizada por un día más. 8. Al día siguiente, esto es el 9 de junio, se dio de alta a la paciente y sólo se le recetó Acetaminofén, sin prescribirle antibióticos, ninguna dieta, ni cuidados especiales. 9. El 12 de junio la señora Luz Deisy acudió a una revisión de rutina y el médico tratante, luego de examinarla, le manifestó que se encontraba en muy buenas condiciones. 10. Tres días después, amaneció muy grave con vómito, fiebre alta, dolores abdominales y calambres en las extremidades inferiores. De inmediato fue conducida por sus familiares a la Clínica Las Vegas, en donde el médico que la atendió les informó sobre la necesidad de realizar una nueva cirugía de manera urgente. 11. Debido a su grave estado de salud, la señora Luz Deisy Román fue intervenida quirúrgicamente en cinco ocasiones más durante un lapso de seis días, permaneciendo todo ese tiempo en la unidad de cuidados intensivos. 12. El 23 de junio murió como consecuencia de un choque séptico, previa sepsis abdominal y peritonitis. 13. El deceso de la usuaria se produjo por la deficiente e indebida atención médica, quirúrgica y hospitalaria prestada por la Clínica Las Vegas, toda vez que el error de diagnóstico inicial, la cirugía tardía y los errores médicos posteriores descompensaron el funcionamiento de su organismo y llevaron a la paciente a un estado crítico e insalvable. 14. Tal situación de negligencia médica produjo en los demandantes graves e intensos sufrimientos espirituales tanto durante el padecimiento de la enfermedad de su respectiva madre, esposa e hija, como después d el fallecimiento. 15. La señora Luz Deisy laboraba en la empresa Serdan S.A., donde devengaba el salario mínimo legal vigente, d el cual se presume que destinaba el 25% para su propia subsistencia, y el resto para el sostenimiento de su hogar. 16. Las entidades demandadas son civilmente responsables de los daños patrimoniales y extrapatrimoniales causados a los actores con ocasión de la muerte de su ser querido, por lo que están legalmente llamadas a repararlos. C. Excepciones formuladas por las demandadas 1. La Clínica Las Vegas Coomeva IPS Ltda., afirmó en su contestación que sólo atendió a la señora Luz Deisy Román Marín el 29 de mayo y el 1 de junio de 2002, por el servicio de urgencias que estaba a su cargo. Explicó que las otras atenciones que se brindaron a la paciente no fueron su responsabilidad sino de la Clínica Las Vegas, propiedad de Inversiones Médicas de Antioquia S.A. Como excepción formuló la ausencia de culpa, dado que la atención brindada por su personal a la señora Luz Deisy Román el 29 de mayo y 1 de junio fue oportuna, cuidadosa y diligente, de conformidad con los protocolos médicos y científicos adecuados a la sintomatología que presentaba. [Folio 117, c. 1] También alegó la falta de nexo causal entre la conducta d el personal que estaba a su cargo y los daños ocasionados a la salud de la paciente. De igual modo, esgrimió cobro de lo no debido e indebida tasación de perjuicios. [Folio 118, cuaderno 1] 2. Inversiones Médicas de Antioquia S.A.–Clínica Las Vegas manifestó que la atención recibida por la señora Luz Deisy Román Marín antes d el 2 de junio de 2002 no es su responsabilidad, pues el servicio de urgencias por el que consultó estaba a cargo de una entidad distinta denominada Clínica Las Vegas Coomeva IPS Ltda. De ahí que no pueden atribuírs el e las actuaciones realizadas por un tercero. Agregó que la muerte fue fruto de un shock séptico posterior a una peritonitis derivada de la condición d el tejido intestinal de la paciente, quien tenía predisposición o tendencia a la formación de adherencias intraabdominales o bridas, y en ningún caso se debió a fallas en la atención por parte de su personal médico, por lo que no puede endilgárs el e culpa. [Folio 126, cuaderno 1] D. El llamamiento en garantía La demandada Inversiones Médicas de Antioquia S.A. llamó en garantía a la Compañía Suramericana de Seguros S.A., en virtud de la póliza de responsabilidad para clínicas y hospitales número 0011488-8, con vigencia entre el 11 de enero de 2002 y el 11 de enero de 2003, que amparó hasta un monto de $500’000.000 la responsabilidad « imputable al asegurado por actos u omisiones cometidos en el ejercicio de una actividad profesional médica por personal médico, paramédico, médico auxiliar, farmacéutico o laboratorista bajo r el ación laboral con el asegurado, en el ejercicio de sus actividades al servicio d el mismo (…) ». [Folio 38, cuaderno 2] Señaló que no le constan los hechos en que se fundó la demanda y no se opone a pagar el monto de la condena, siempre y cuando la causa d el riesgo asegurado haya sido atribuible al personal asegurado. Como excepciones formuló el descuento d el deducible d el 15% d el valor de la pérdida, pactado en la póliza. De igual modo, adujo que responde hasta el límite d el monto asegurado siempre que exista disponibilidad de dicha suma por no haber pagado otros siniestros asegurados. [Folio 40, c. 2] E. La sentencia de primera instancia Negó las pretensiones de la demanda, al considerar el juez de descongestión que no se comprobaron los el ementos de la responsabilidad civil extracontractual. [Folio 336 reverso, c. 1] Como fundamento de su decisión, manifestó que a partir d el análisis d el acervo probatorio se concluye que los médicos que atendieron a la señora Luz Deisy actuaron de acuerdo a la lex artis y en tiempo oportuno, sin que pueda atribuirse culpa a las entidades demandadas porque la paciente no presentaba los síntomas ni “ la patología para que le diagnosticaran una apendicitis ”, por lo que el diagnóstico y el tratamiento que se hizo fue el adecuado. [Folio 343, cuaderno 1] Agregó que la muerte de la paciente no se debió a un mal diagnóstico sino a otra circunstancia, « esto es a la obstrucción intestinal por bridas que requirió una resección intestinal en un tejido inflamado, que como complicación presentó una filtración que desencadenó una peritonitis que no se logró controlar causando a la paciente una falla multiséptica y posteriormente la muerte ». [Fl. 344, c. 1] De ahí que además de la ausencia de culpa, el sentenciador a quo considerara que no hubo prueba d el nexo de causalidad, porque « la muerte de la señora Luz Deisy se debió no a la mala aplicación de la lex artis por parte de los galenos, sino a una reacción inevitable por parte d el organismo de la paciente, una situación que no podía ser evitada por los mismos, así el diagnóstico desde un principio hubiera sido totalmente diferente ». [Folio 345, cuaderno. 1] « En conclusión –afirmó el fallador de primer grado– aun existiendo el daño, no existe nexo entre el hecho alegado y la muerte de la señora Luz Deisy Román Marín, ya que el deceso fue ocasionado por las reacciones d el cuerpo de la paciente y no por una negligencia o inoperancia por parte de los médicos de las entidades demandadas ». F. El recurso de ap el ación Inconforme con la decisión d el juzgador de primer grado, la parte actora la ap el ó, porque en su sentir las pruebas que obran en el expediente –y especialmente la historia clínica– demuestran que la señora Luz Deisy Román acudió oportunamente al centro hospitalario cuando apenas su dolor llevaba seis horas de evolución. Según la sintomatología descrita en el aludido documento, el cuadro patológico que presentaba la usuaria era indicativo de apendicitis; y aunque el mismo podía confundirse con otras enfermedades, tal como lo constataron los testigos técnicos y el dictamen pericial, los profesionales que la atendieron tenían la obligación de aclarar el diagnóstico inicial de enfermedad pélvica inflamatoria. [Folio 366, cuaderno 1] Lo anterior demuestra que desde la primera atención que recibió la paciente, la conducta d el personal médico fue negligente y culpable. Agregó que según lo anotado en la historia clínica y las declaraciones de las testigos, la usuaria fue dada de alta sin ninguna indicación, lo que retardó el diagnóstico que incidió en su agravamiento y posterior muerte. Según la declaración d el médico Carlos Ramírez Suárez, la historia clínica y el médico perito, cuando la paciente consultó por segunda vez presentaba los mismos síntomas, los cuales eran indicativos de apendicitis; no obstante lo cual la segunda médica tratante volvió a errar en el diagnóstico. A partir d el análisis de los testimonios técnicos, el dictamen pericial y la historia clínica, se concluye que la paciente fue diagnosticada de manera errónea, lo cual incidió directamente en su muerte. [Folio 367, cuaderno 1] Los médicos Carlos Ramírez Suárez y Luz H el ena Calderón Adrada manifestaron que el cuadro que presentaba la paciente mostraba claramente un proceso infeccioso que bien podía ser diagnosticado y tratado adecuadamente por cualquier médico general; siendo los desaciertos en ese diagnóstico el factor desencadenante d el deceso de la paciente. Para cuando se hizo el diagnóstico acertado, el proceso infeccioso había evolucionado de tal modo que las múltiples cirugías que se le practicaron no fueron suficientes para lograr la recuperación de su salud; por lo que hay que concluir que los errores negligentes antes reseñados fueron la causa de la muerte de la señora Luz Deisy. [Folio 370, cuaderno 1] Por todas esas razones, consideró que existen suficientes el ementos materiales en el proceso para deducir que las demandadas son responsables de los perjuicios ocasionados a las víctimas por la deficiente y culpable atención médica mencionada. II. LA SENTENCIA DEL TRIBUNAL Afirmó que no es posible juzgar la conducta de los demandados con r el ación al diagnóstico realizado el 29 de mayo de 2002, por cuanto existe cosa juzgada penal, dado que la investigación que ad el antó la Fiscalía General de la Nación contra la profesional que hizo el primer diagnóstico terminó con preclusión de la investigación por no encontrar prueba de su culpa. Por el lo, el análisis d el caso se circunscribió al estudio d el diagnóstico realizado el 1 de junio. [f. 52, Tribunal] A partir d el análisis de algunas pruebas aducidas a la actuación, el Tribunal concluyó que no hubo culpa por parte d el médico tratante, toda vez que los síntomas que presentó la paciente fueron difusos y bien pudieron corresponder a varias dolencias, como lo r el ataron los galenos que declararon en el proceso. [Folio 53, reverso] Según éstos, debido a que la enferma no presentó signos de irritación peritoneal sino de otro tipo de infección, el médico hizo el diagnóstico que consideró pertinente y la envió a su casa. Como en la historia clínica no aparecía un signo claro de irritación peritoneal, a la vista de los exámenes practicados, el médico concluyó la existencia de una infección, por lo que ordenó el tipo de tratamiento que estimó adecuado con antibióticos; sin que juzgara necesario someterla a otros exámenes, dado el amplio espectro de enfermedades que podían causar la sintomatología que presentaba. Concluyó que no hay prueba de la culpa d el médico que hizo el diagnóstico, pues aquél determinó el tratamiento que correspondía de conformidad con su leal saber y entender. Aunque es cierto que a posteriori se puede establecer la existencia de un error de diagnóstico, tal error no es indicativo, per se , de la culpa d el profesional. Adujo que “aunque existe algún el emento probatorio para deducir culpa, concretamente el dictamen pericial que señala que el diagnóstico debió haber sido aclarado, el mismo no es suficiente para definir responsabilidad, pues se trata de una mirada retrospectiva, y los argumentos d el médico que realizó el diagnóstico explican completamente a qué se debió su actuación, pues la paciente no presentaba signos r el evantes de la existencia de una apendicitis y por el contrario mostraba otros que llevaban a conjeturar sobre la existencia de una infección de carácter ginecológico”. [Folio 54, Cuaderno Tribunal] Por esas razones, no halló prueba de la responsabilidad civil invocada. III. LA DEMANDA DE CASACIÓN Se formularon tres cargos con apoyo en la causal primera de casación, todos por violación indirecta de la ley sustancial. PRIMER CARGO Adujo que hubo violación indirecta de los artículos 1613, 1614, 1615, 1626, 2341, 2343, 2356 y 2357 d el Código Civil, a causa de los errores de hecho manifiestos y trascendentes en que incurrió el Tribunal por la indebida apreciación de la prueba documental (historia clínica). En concreto, afirmó que el sentenciador ad quem no valoró la historia clínica en su materialidad, dejando de apreciar lo que su texto dice acerca de la realidad, dado que en ese documento se consignaron datos que muestran los síntomas de la enfermedad que presentó la paciente. Señaló que la primera evaluación d el 29 de mayo de 2002 no incluyó la anamnesis; la segunda evaluación d el 1 de junio no advirtió sobre la grave evolución de la patología a pesar de los antecedentes, ni aparece consignado que se ordenaran imágenes diagnósticas como lo exigen los protocolos médicos. Los médicos tratantes, por tanto, omitieron realizar el interrogatorio y los exámenes físicos completos que hubieran evidenciado de manera acertada la enfermedad que sufrió. La historia clínica d el 2 de junio demuestra el estado de degradación de la salud y la impericia en la atención de la sepsis por apendicitis, peritonitis y abscesos, lo que inexorablemente condujo a la muerte de la paciente. A partir d el análisis de ese documento el Tribunal debió inferir, de conformidad con las reglas de la sana crítica, los indicios que acreditan la negligencia por parte de los profesionales que atendieron a la paciente, los cuales se deducen tanto de lo que en el la aparece consignado, como de lo que debió escribirse y no se hizo. En sustento de su afirmación citó las opiniones de algunos expertos que aseguran que en el 90% de los casos se puede diagnosticar con certeza la patología que padecía la paciente, sólo con realizar un buen análisis de la historia clínica. Agregó que el error d el ad quem en la apreciación de la prueba documental es ostensible no sólo por las descripciones erradas que se hicieron en la historia clínica sobre la patología de la paciente, sino porque los resultados d el equipo médico fueron absolutamente contrarios a lo que lo que mostraba la evidencia científica. [Folio 30] El Tribunal manifestó que a pesar de que está probado el error en el diagnóstico no se demostró la culpa d el personal médico. Sin embargo, en la historia clínica hay evidencias suficientes que acreditan lo contrario, como por ejemplo que la institución prestadora d el servicio de salud no ordenó imágenes diagnósticas (radiología, ecografía, resonancia magnética) para precisar la patología de la usuaria, a pesar de la sintomatología que presentó. El juicio probatorio d el sentenciador fue arbitrario, es decir sin ningún sustento racional, por cuanto es absolutamente insostenible concluir que el error de diagnóstico no se debió a la negligencia de los médicos, cuando los síntomas que presentó la paciente el 2 de junio, y que permitieron al médico Carlos Ramírez determinar el diagnóstico de apendicitis, fueron los mismos que manifestó desde un comienzo, es decir desde el 29 de mayo cuando ingresó a la clínica por primera vez. Luego, si no se detectó tal patología desde un principio, fue por pura negligencia de los profesionales de la medicina. [Folio 32] Lo anterior demuestra que el error d el primer diagnóstico fue producto de la negligencia médica, de lo cual los profesionales sólo se dieron cuenta cuando la paciente había sufrido una perforación y sepsis producto de su dolencia, es decir cuando ya era demasiado tarde. La conclusión probatoria d el Tribunal fue errada, además, porque no es lógicamente aceptable que si los síntomas de la paciente indicaban una multiplicidad de posibles enfermedades, los médicos que hicieron las valoraciones iniciales se hubieran conformado con una simple conjetura de “dismenorrea” o “cólicos menstruales”, cuando resultaba forzoso realizar interrogatorios más exhaustivos y exámenes más completos para hacer el diagnóstico diferencial correspondiente. SEGUNDO CARGO Denunció la infracción indirecta de las mismas normas sustanciales invocadas en el cargo anterior, por error de hecho en la apreciación de la prueba testimonial, pues el Tribunal no le dio el alcance demostrativo que tienen los testimonios recibidos en la actuación, de conformidad con lo que los mismos dijeron sobre los hechos en los que se sustentó la demanda, tal como ocurrieron en realidad. El juzgador supuso que las declaraciones de Gloria Patricia Saldarriaga, Piedad Nicolasa Montoya d el Valle, Juan F el ipe Martínez González, Luz El ena Calderón Adrada y María Isab el Ochoa Tenorio probaron la ausencia de culpa, cuando la verdad es que un análisis racional de los mismos prueba todo lo contrario, es decir la negligencia de los demandados. En la sentencia impugnada no se mencionaron los testimonios de Omar de Jesús Castaño Quintero, María Isab el Ochoa Tenorio, María Orfilia Torres de Urrego, María Doralba Oquendo de Álvarez, ni de Beatriz El ena Cardona Ruiz, los cuales, de haber sido tenidos en cuenta, habrían demostrado la culpa de los médicos en el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad de la paciente, pues aludieron a la mala atención que recibió en el centro hospitalario. TERCER CARGO Acusó la sentencia por infracción indirecta de las normas sustanciales mencionadas en los cargos anteriores, por error de hecho al dejar de apreciar el contenido de la prueba pericial y no valorarla en conjunto con lo que acreditaron los demás medios de prueba de conformidad con las reglas de la sana crítica. Citó al perito médico Jimmy Paul León Rodríguez, quien afirmó, con sustento en la historia clínica, que los síntomas que presentó la paciente correspondían a un cuadro clínico de apendicitis. De igual modo el experto manifestó: “ la peritonitis de la paciente en cuestión fue consecuencia de un cuadro de varias horas de evolución, por los hallazgos quirúrgicos se evidencia que la causa de la peritonitis fue una apendicitis perforada, para que se dé la perforación d el apéndice se espera una evolución habitual mayor de 36 horas. ” [Folio 50] El referido médico también aclaró que “ si el cuadro clínico y los hallazgos al examen físico son claros no es necesario realizar exámenes complementarios si éstos no aportan datos adicionales al manejo. Al existir dudas diagnósticas o la evolución no ser la esperada es necesario realizar ayudas diagnósticas ”. Más ad el ante indicó que en la historia clínica “se menciona que hay mejoría d el dolor abdominal, pero no se menciona el tiempo de evolución. Al final de la nota médica se refiere que se dan instrucciones y signos de alarma. El reingreso de esta paciente denota evolución no favorable que amerita observación y estudios complementarios. La nota d el 1 de junio no refiere la hora de consulta inicial para determinar si la observación fue adecuada y ya se mencionó que realizaron estudios complementarios básicos que se interpretaron erróneamente asumiendo los hallazgos secundarios a una patología infecciosa ginecológica y no intestinal.” [Folio 51] El experto fue enfático en sostener que “ la demora en el diagnóstico de apendicitis aguda llevó a que el apéndice se perforara y se presentara una peritonitis localizada (…). La causa de la peritonitis fue la perforación d el apéndice por una apendicitis aguda ”. [Folio 52] Según el criterio d el recurrente, un análisis racional de la prueba pericial arroja las siguientes conclusiones: 1. La muerte se produjo por falla multisistémica, shock séptico e hipovolemia irreversible, secundaria a peritonitis por fístula intestinal. 2. La fístula provino de los procedimientos quirúrgicos realizados a la paciente. 3. Los procedimientos quirúrgicos tuvieron diferentes episodios que trataron de recuperar la salud deteriorada de la paciente: apendicectomía, suturas, lavados de la cavidad abdominal, obstrucción intestinal, ileostomía cecal, etc. 4. Diagnósticos errados d el 29 de mayo de 2002 y d el 1 de junio d el mismo año efectuados por galenos d el servicio de urgencias de la Clínica Las Vegas Coomeva IPS Ltda. 5. Evolución sin intervención quirúrgica de la apendicitis padecida por la paciente, d el 29 de mayo al 2 de junio, cuando se intervino quirúrgicamente y se halló una infección severa. 6. Cinco cirugías practicadas luego de la apendicectomía para desinfectar y curar la peritonitis y los abscesos generados por la tardía intervención. 7. Anamnesis el aborada irregularmente en la primera consulta, donde no se incluyen los antecedentes de la paciente, su estado de sanidad, ocupaciones, vida sexual, etc. De todo lo referido, concluyó que el Tribunal violó las reglas de la sana crítica al valorar la prueba pericial de manera individual y en conjunto con los demás medios de prueba que obran en el expediente. IV. CONSIDERACIONES A partir d el análisis de la sustentación de los cargos se observa que todos el los están dirigidos a atacar el mismo punto de la sentencia: la errónea valoración d el acervo probatorio por parte d el Tribunal, para lo cual el casacionista optó por explicar en cargos separados los equívocos frente a cada medio de prueba en particular, aunque funcionalmente forman parte de la misma causal de casación. De ahí que la Corte deba resolver tales acusaciones conjuntamente. Se advierte prima facie el error en que incurrió el Tribunal por absoluta ausencia de valoración probatoria, pues los hechos y omisiones que dieron origen a la responsabilidad que se demanda ocurrieron en un segmento temporal que comenzó el 29 de mayo de 2002, cuando la paciente acudió a las Clínica Las Vegas por primera vez, y finalizó el 23 de junio d el mismo año, cuando la usuaria falleció en las instalaciones d el mencionado centro hospitalario. El Tribunal circunscribió su atención al diagnóstico el aborado el 1 de junio de 2002 por el médico Juan F el ipe Martínez González, es decir que centró su análisis probatorio en una minúscula fracción d el proceso organizacional en el que tuvo lugar la muerte de la paciente, sin que mencionara ninguna razón para justificar la omisión en la valoración de las evidencias que dan cuenta de los hechos acaecidos en el lapso antes mencionado. En consecuencia, la absoluta falta de apreciación de las pruebas que obran en el proceso y que demuestran las circunstancias en que sucedieron los hechos anteriores y posteriores al 1 de junio de 2002, se erige en una razón suficiente para concluir que el Tribunal dictó una sentencia sin sustento fáctico. En todo caso, al examinar la labor probatoria d el juzgador ad quem sobre los hechos ocurridos el 1 de junio de 2002, salta a la vista que incurrió en graves y ostensibles errores, tal como se demuestra a continuación. El Tribunal no tuvo en cuenta que en la historia clínica aparece consignado que la paciente presentaba signos y síntomas que describían un proceso avanzado de apendicitis, tales como el dolor abdominal hipogástrico de varios días de evolución; tipo cólico intenso con deposiciones diarreicas; asociación a náuseas y vómito; se prescribieron antiinflamatorios sin mejoría; dolor a la palpación en meso e hipogastrio; se indicó que no había signos de irritación peritoneal. También se encontró flujo vaginal verdoso no fétido; planificación con DIU; distención abdominal leve no masas; no megalias; tacto vaginal vagina hipertérmica cu el lo posterior cerrado; se palpa hilo DIU; resto de examen físico normal sin síntomas urinarios. [f. 401, c. 8] Tampoco valoró que en la historia clínica aparece que el mismo día (1 de junio), a las 17:20, el médico Juan F el ipe Martínez anotó que recibió el resultado de los exámenes de laboratorio que prescribió la doctora Piedad Nicolasa Montoya, los cuales no le merecieron ninguna consideración, a pesar de que indicaban una grave patología que ameritaba, por lo menos, la hospitalización de la paciente para mantenerla bajo rigurosa observación. No examinó el documento visible a folio 76 d el cuaderno 8, en el que aparece el hemograma completo, que indica, entre otros análisis, leucocitos 14.2; neutrófilos 93.7%; v el ocidad de sedimentación 110; proteína C reactiva 505. El Tribunal no apreció el dictamen pericial, según cual el resultado de esos exámenes ameritaba una mayor observación y un diagnóstico claro, contrario a lo cual el médico dio de alta a la paciente con el diagnóstico equivocado de enfermedad pélvica aguda. [Folio 32, cuaderno 9] El juzgador ad quem no valoró la declaración de la doctora Piedad Nicolasa Montoya, quien atendió a la paciente el día anterior, y refirió que después de la atención que brindó a la señora Luz Deisy, le preguntó al doctor Juan F el ipe Martínez por el resultado de los exámenes y la evolución de la paciente y éste le contestó: « le suspendí la ecografía que le ordenaste y la envié para la casa con el tratamiento médico ». [Folio 434, cuaderno 8] En su declaración, la mencionada galena afirmó que « el hemoleucograma, cuando hay una apendicitis específicamente, presenta alteraciones en los leucocitos y los neutrófilos, cuando éstos están el evados indican un proceso infeccioso, que el más común es la apendicitis, sin descartar que otras patologías también pueden dar estas alteraciones y la PCR es una reactante de infección, se aumenta cuando hay un cuadro infeccioso y nos puede acercar más a un diagnóstico. » [Folio 25 reverso, cuaderno 7] Tampoco observó que la citada médica refirió que frente a tales exámenes, debía dejarse a la paciente en observación « y con base en los resultados se define el manejo, si se da de alta con manejo ambulatorio o se hace evaluar por cirugía siempre, teniendo en cuenta la parte clínica d el paciente, es decir cómo se encuentra el paciente ». [Folio 25 reverso, cuaderno 7] El juez de segunda instancia dejó de valorar la declaración que la doctora Piedad Nicolasa Montoya rindió ante la Fiscalía General de la Nación, en la que afirmó que según los análisis de laboratorio, no debió darse de alta a la paciente: « Con estos resultados yo, como médica, tiene un cuadro infeccioso agudo, yo no hubiera [suspendido] la otra ecografía, o sea la ecografía que ordené, pues su efecto en ese momento, con esos resultados, habría solicitado una evaluación por cirugía ». [Folio 434, cuaderno 8] De igual modo omitió apreciar el testimonio d el doctor Carlos Enrique Ramírez Suárez, quien señaló que esos « exámenes de laboratorio eran compatibles con una infección intraabdominal, en este caso todo indicaba ser una apendicitis complicada » [Fl. 415, c. 8]. De la misma forma pasó por alto la conclusión a la que llegó la doctora Luz H el ena Calderón, quien frente a los mencionados resultados de laboratorio afirmó que « se debe pensar en procesos infecciosos » [f.36, c.7]. Estos exámenes, valorados en conjunto con los signos y síntomas que presentaba la paciente desde hacía 4 días, « son manifestaciones de un abdomen agudo, puede haber compromiso intestinal o de una víscera. Requeriría exámenes tipo ecografía o tac para realizar un diagnóstico claramente. (…) Ese cuadro clínico es r el ativamente frecuente y pienso que un médico general puede hacer un diagnóstico adecuado, el apoyo d el especialista por sus estudios y su experiencia es muy importante para definir conducta, los especialistas indicados serían el cirujano y el ginecólogo ». [Fl. 36, c. 7] El Tribunal dejó de apreciar el testimonio d el médico Carlos Enrique Ramírez, quien frente al cuadro clínico que presentó la paciente el 29 de mayo y el 1 de junio, manifestó: « de los datos clínicos obtenidos por la historia clínica se deduce que al momento de esas consultas tenía una evolución incipiente respecto de su cuadro apendicular ». [41, c.7] En otra de sus declaraciones, el referido médico indicó: « vista la paciente y algunos exámenes iniciales concluí que se trataba de un abdomen agudo causado por una apendicitis ». [15, c. 7] En la sentencia de segunda instancia nada se dijo con r el ación a que el dictamen pericial señaló que el cuadro que presentaba la paciente el sábado 1 de junio de 2002, ameritaba el siguiente procedimiento: « Una vez la paciente reingresa por un cuadro ya de 3 días de evolución con taquicardia es necesario descartar un proceso infeccioso intraabdominal, iniciar líquidos endovenosos y realizar un examen físico minucioso que descarte signos de irritación peritoneal. Se deben realizar estudios paraclínicos básicos y de acuerdo a los hallazgos obtenidos (examen físico y paraclínicos) definir la necesidad de exámenes complementarios de imágenes diagnósticas. Es prudente iniciar manejo antibiótico de manera intrahospitalaria para observar la evolución, para determinar el alta se espera que haya mejoría manifiesta por ausencia de signos de respuesta inflamatoria, mejoría d el dolor preferiblemente sin la necesidad de analgésicos, tolerancia a la vía oral ». [Folio 24, cuaderno 9] Tampoco analizó la conclusión a la que llegó el dictamen pericial en el sentido de que el médico no registró en la historia clínica el criterio para darle de alta a la paciente: « Según la historia clínica se considera que el cuadro es secundario a EPI y se formula tratamiento antibiótico ambulatorio. No se aclara en la nota si mejoró el dolor, paciente persiste taquicárdica ». [Folio 33, cuaderno 9] El Tribunal no tuvo en cuenta que el doctor Omar de Jesús Castaño Quintero, afirmó que: « Hacen falta el parcial de orina y falta el coprológico y las imágenes para aclarar el diagnóstico » [Fl. 22, c. 7] Lo anterior se estima suficiente para concluir que el Tribunal no dio a las escasas pruebas que tuvo en cuenta, el valor que las mismas tienen respecto de los hechos en que se fundó la pretensión de declaración de responsabilidad de las entidades demandadas, lo que resulta suficiente para casar la sentencia impugnada. Por las razones esgrimidas con anterioridad, se casará la sentencia dictada por el Tribunal, sin que haya lugar a imponer condena en costas d el recurso extraordinario, por haber prosperado. V. DECISIÓN En mérito de lo expuesto, la Corte Suprema de Justicia, en Sala de Casación Civil, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la ley, CASA la sentencia proferida el trece de diciembre de dos mil doce por el Tribunal Superior d el Distrito Judicial de Med el lín, y en sede de instancia, dicta el siguiente fallo de reemplazo: SENTENCIA SUSTITUTIVA I. ANTECEDENTES Las pretensiones, los hechos en que éstas se apoyaron, las excepciones formuladas por los demandados, el contenido de la sentencia de primera instancia y la sustentación d el recurso de ap el ación quedaron suficientemente explicados en los antecedentes de la sentencia de casación, por lo que no hay necesidad de repetirlos en esta oportunidad. II. CONSIDERACIONES: Reunidos como se encuentran los presupuestos adjetivos y no advirtiéndose vicio alguno capaz de invalidar lo actuado, resulta procedente dictar el fallo de segunda instancia que resu el va el fondo de la controversia en virtud d el recurso de ap el ación formulado por la parte actora. 1. Antecedentes históricos de la responsabilidad civil extracontractual. En el derecho romano clásico nunca existió una cláusula general de responsabilidad civil, y ni siquiera en la última época d el derecho justinianeo se concibió un principio superior que contuviera todas las situaciones dañosas que se pueden presentar en la práctica y las sancionara con una consecuencia general de responsabilidad. La regla alterum non laedere (no dañes a nadie), atribuida a Ulpiano, se entendió como un precepto de la moralidad, mas no como una norma jurídica fundante de la obligación de resarcir los daños causados de manera injusta. Los d el itos privados d el antiguo ius civile sólo producían una responsabilidad por dolo ( furtum, iniuria, arboribus succisis ) o una responsabilidad sin culpa, pero jamás una responsabilidad por culpa, tal como se la considera en la actualidad. La lex Aquiliana –de origen d el ictual– comprendía unas pocas figuras particulares o casuistas y no exigía la culpa como requisito d el daño sino que contenía el término genérico de iniuria ( damnum iniuria datum ), el cual presuponía una especie de imputabilidad que daba por admitida la presencia d el el emento subjetivo d el d el ito al no ser el hecho que lo causa ajeno al sujeto. (ANDRÉS B EL LO, Derecho romano. Caracas: 1981, pp. 169 y ss.) Como obligaciones quasi ex d el icto únicamente eran consideradas por el derecho pretoriano el caso d el juez que dicta una sentencia inicua por simple falta, el daño causado por objetos que caen desde lo alto a un lugar por donde el público tiene la costumbre de pasar, y el daño causado a un pasajero o viajero por pérdida de las pertenencias que tenía en el barco o la posada. (Ibid, p. 179) Ni la ley, ni los cuasicontratos, ni los cuasid el itos eran en el período clásico fuente formal de derecho. La prueba de el lo se encuentra en la división tripartita de las obligaciones según Gayo, para quien « las obligaciones nacen o de un contrato, o de un d el ito, o por cierto derecho propio, según las varias especies de causas ». (Institutas III, 91; citado en el Digesto 44, 7, 1). Por ‘varias especies de causas’ ( variae causarum figurae ) no entendía Gayo nada más que la aceptación de una herencia gravada con legados per damnationem o con deudas, la gestión tut el ar, la gestión de negocios ajenos y el pago de lo no debido. (Digesto 44, 7,1). De manera que al no ser la ley ni el cuasid el ito fuentes formales de obligaciones, no pudo existir un concepto abstracto de culpa tal como la conocemos en la actualidad, ni mucho menos una cláusula general de responsabilidad. La noción de la culpa –sostienen MAZEAUD y TUNC– siempre fue en Roma un concepto huidizo, en tanto que la necesidad de una ‘falta’ jamás fue planteada en su conjunto. (Tratado teórico y práctico… t.I, v.I, p.44) La división tripartita de Gayo pasó a ser cuádruple en el derecho justinianeo: « La siguiente división se determina en cuatro especies: pues, o nacen de un contrato, o de un cuasi contrato, o de un d el ito, o de un cuasi d el ito ». (Institutas de Justiniano III, 13, 2) En la mentalidad postclásica aún no había cabida para una obligación que pudiese producirse por sí misma ( ope legis ) sin la voluntad de la persona que ha de ser vinculada, por lo que faltarían muchos siglos de evolución jurídica para que la ley fuera considerada fuente formal de obligaciones. Es cierto que la condictio ex lege generaba obligaciones que no dependían de un acto de parte, pero los compiladores justinianeos no le atribuyeron el rango de fuente formal pues nunca se desligaron de la concepción clásica antes descrita. (EMILIO BETTI. Teoría general de las obligaciones, t. II. Madrid: Ed. revista de derecho privado, 1970, p. 34 y ss.) No fue sino en el período d el derecho común –que va desde el siglo XIV hasta la codificación– cuando los juristas comenzaron a hablar de un principio fundante de la responsabilidad civil, influidos por la filosofía iusnaturalista, la teología escolástica y la necesidad de justificar la legislación de los príncipes de los estados nacionales emergentes. DOMAT dedicó en su obra pocas páginas a los cuasid el itos, ejemplificándolos « como si por una imprudencia se arroja por la ventana una cosa con la que se manche un vestido de una persona que esté debajo; si unos animales mal guardados causan algún daño; si se ocasiona un incendio por efecto de poca precaución; si un edificio que amenaza ruina por no haberse reparado oportunamente se desploma sobre otro y causa en él algún daño ». (Las leyes civiles en su orden natural. t. II. Bogotá: ABC-Arché, 2015, p. 73) El jurisconsulto francés acuñó la cláusula general de responsabilidad, aludiendo a otras especies de daños causados por faltas en que no hay crimen ni d el ito, en los siguientes términos: « Todas las pérdidas y todos los daños que puedan sobrevenir por obra de alguna persona, sea por imprudencia, ligereza o ignorancia de lo que debe saber, o por faltas semejantes, por más leves que sean, deben ser indemnizadas por aqu el cuya imprudencia o falta haya dado lugar a el los; pues son un mal que ha hecho aún cuando no tuviese intención de dañar. Así, aqu el que jugando imprudentemente a la barra en un lugar p el igroso para los transeúntes, hiere a alguno, quedará responsable d el mal que habrá ocasionado ». (Ibid. p. 83) POTHIER siguió en este punto las enseñanzas de DOMAT, lo que significó el abandono definitivo de la noción romana de daño fundada en situaciones casuistas y típicas. Sin embargo, en la obra de aquél no hubo un desarrollo profuso d el instituto de la responsabilidad extracontractual, y sólo le dedicó unos pocos párrafos a la figura de los d el itos y cuasi-d el itos como fuentes de obligaciones, definiendo este último como « el hecho por el cual una persona, sin malignidad, sino por imprudencia que no es excusable, causa algún daño a otro ». (Tratado de las obligaciones. Buenos Aires: Ed. Atalaya, 1947. p. 72) « El antiguo derecho francés – explican MAZEAUD y TUNC – podrá establecer así, y con el lo se distingue muy claramente d el derecho romano, un principio general de responsabilidad civil, apartarse de procedimiento que consiste en enumerar los casos en los cuales la composición es obligatoria. En efecto, desde el momento en que admite que la acción de la víctima no se le concede para castigar al autor d el daño, para ejercer la venganza, se es conducido necesariamente a establecer el principio fundamental de que un daño cualquiera, causado con una culpa cualquiera, da lugar a reparación». (Op. cit. p. 51) 2. La cláusula general de responsabilidad extracontractual La regla “ neminen laede ”, que en el derecho romano clásico era un simple precepto no obligacional, adquirió en la modernidad la categoría de principio jurídico, entendiéndose en ad el ante como “ a nadie hagas algo injusto ”, y abandonándose la traducción latina que literalmente significaba “ no dañes a nadie ”. Así, al explicar las diferentes especies de leyes y su naturaleza, DOMAT enseñaba que la regla “ no dañar a nadie ” es un principio general d el derecho natural, aplicable a toda clase de materias. (Op. cit. t, I, p. 97) Posteriormente KANT, en su Introducción a la Doctrina d el Derecho , aludió al referido principio como una lex iuridica . (Metafísica de las costumbres. Barc el ona: Altaya, 1993. p. 47) Con el iusnaturalismo moderno se afirma, en términos generales, que todo daño realizado con culpa debe ser resarcido, idea que influyó sobre el Código de Napoleón y las legislaciones que en él se inspiraron. La cláusula abstracta de la responsabilidad se presentó desde entonces en toda su transparencia como lesión de derecho ajeno imputable al agente. En la concepción de la responsabilidad civil que se impuso en las codificaciones d el siglo XIX, hay lugar a reparación siempre que se vulnere injustamente un bien tut el ado por el ordenamiento jurídico. En ese orden, está obligado a indemnizar el que con dolo o culpa lesiona la integridad personal, la libertad, el buen nombre, la propiedad u otro bien jurídico ajeno. El postulado alterum non laedere , en su acepción moderna, es una limitación a la libertad de acción, porque su quebranto apareja una r el ación obligatoria entre quien produce el daño y quien lo sufre, es decir que concede a la víctima la facultad de reclamar al agente dañador el restablecimiento d el bien jurídico vulnerado. Un bien está jurídicamente resguardado cuando está dotado de una tut el a y congruo tratamiento por el ordenamiento positivo, es decir cuando está amparado por una acción civil para reclamar su protección judicial, lo que significa que ostenta un valor para el derecho y un interés para su titular. Se trata de cargar el perjuicio sufrido por la víctima a una persona que queda obligada a indemnizar las pérdidas antijurídicas que se le atribuyen, en razón de la exigencia general de respeto y conservación de la esfera de intereses ajenos. La responsabilidad civil, por tanto, tiene por finalidad imponer a un agente la obligación de resarcir el daño que se le imputa cuando están presentes ciertas circunstancias preestablecidas por el ordenamiento jurídico. 3. El ementos de la responsabilidad civil Los requisitos que la ley exige para que el perjuicio que sufre una persona pase a ser responsabilidad de otra son: la presencia de un daño jurídicamente r el evante; que éste sea normativamente atribuible al agente a quien se demanda la reparación; y que la conducta generadora d el daño sea jurídicamente reprochable (en los casos de responsabilidad común por los d el itos y las culpas). 3.1. El daño jurídicamente r el evante El sufrimiento de un mal, menoscabo o detrimento en sentido ‘ natural’ no es motivo suficiente para considerar la presencia de un daño resarcible, pues debe tratarse de una lesión a un bien jurídico que goza de protección constitucional o legal, de suerte que dicha trasgresión faculta a su titular para exigir su indemnización por la vía judicial, es decir que el bien vulnerado ha de tener un valor para el derecho, y tal situación se deduce d el amparo que el ordenamiento le otorga. El criterio para establecer la existencia d el daño es, entonces, normativo; lo que quiere decir que los valores, principios y reglas d el propio sistema jurídico dictan las pautas para determinar lo que debe considerarse como daño. El daño o perjuicio no es solamente una afectación a la esfera externa d el sujeto (como por ejemplo un detrimento patrimonial) o una vivencia subjetiva ( verbi gratia un intenso sufrimiento psicológico), porque para que tales repercusiones alcancen el estatus de daños resarcibles, deben haber sido valoradas previamente por el ordenamiento jurídico como dignas de protección jurídica y de indemnización. « Por la facilidad con que puede apreciarse –explica ADRIANO DE CUPIS–, el daño es objeto d el conocimiento común. Pero además de ser un fenómeno físico, puede integrar un fenómeno jurídico , es decir, susceptible de ser jurídicamente calificado y, desde este punto de vista, entra en los dominios d el estudio de los juristas. (…) En cuanto hecho jurídico, el daño constituye, como se ha expresado, una especie d el daño entendido simplemente como fenómeno de orden físico. El que no todos los fenómenos d el orden físico obtengan r el evancia jurídica, es un principio general válido también en lo concerniente al daño. El derecho el ige los hechos que quiere investir de una calificación propia; (…) La el ección recae, ante todo, en el daño ocasionado por un acto humano antijurídico , y es éste, precisamente, su aspecto visible. (…) La antijuridicidad no es más que expresión d el valor preferente reconocido por el derecho a un interés opuesto, por lo general tomando en cuenta la apreciación dominante en la conciencia social ». ( El daño. Barc el ona: Bosch, 1975, pp. 81, 84 y 85) Las pautas para atribuir a un hecho la categoría de daño jurídicamente r el evante se determinan de acuerdo con los valores y principios d el ordenamiento jurídico, sin que sea posible acoger dicha noción bajo una definición legal omnicomprensiva. (JUAN A. GARCÍA AMADO. Razones para una teoría normativista de la RCE, en La filosofía de la responsabilidad civil. Bogotá: U. Externado de Colombia, 2013, p. 257) Memórese –según se explicó en el capítulo anterior– que la responsabilidad civil moderna se fundamenta en una cláusula general y abstracta de responsabilidad, que a diferencia de las figuras casuistas de la tradición romana concibe como daño toda lesión a un bien jurídico ajeno. Lo anterior no puede entenderse como una identificación d el daño antijurídico con la conducta antijurídica, pues lo que caracteriza a la noción de daño no es la mera infracción de un deber jurídico, sino las repercusiones que la conducta antijurídica apareja en el menoscabo de los bienes ajenos, lo cual es sustancialmente distinto. Los bienes o intereses protegidos por el derecho no están tipificados en todos los casos, pues la voluntad d el legislador ha sido siempre –según una tradición que se remonta a los orígenes de la codificación– dejar abierta tal posibilidad para que sean los jueces quienes determinen en cada situación concreta qué eventos o consecuencias son dignos de ser considerados como daños resarcibles . Por el lo los jueces de la República «detentan un poder discrecional de gran trascendencia, en cuanto a la valoración d el merecimiento de tut el a d el interés vulnerado». (GIOVANNA VISINTINI. ¿Qué es la responsabilidad civil? Bogotá: U. Externado de Colombia. 2015, p. 101). La jurisprudencia ha sido, entonces, la encargada de concretar el alcance de la noción de daño y su tipología en cada momento histórico, de conformidad con los valores y principios en que se funda el sistema jurídico vigente y atendiendo al postulado de la reparación integral d el perjuicio; lo que impide que se queden sin resarcimiento los bienes jurídicos tut el ados por el ordenamiento constitucional y legal imperante. Ejemplo de el lo es la consagración progresiva d el daño moral, a la vida de r el ación y a los bienes jurídicos de rango constitucional como categorías autónomas de perjuicio indemnizable, los cuales fueron tenidos en cuenta por el sistema de la responsabilidad civil únicamente desde su incorporación por parte de la jurisprudencia, pues antes de dichas innovaciones simplemente no generaban la obligación de indemnizar. En este punto cabe aclarar que para el derecho civil los preceptos constitucionales que tut el an bienes jurídicos particulares no son meros moldes arquetípicos o parámetros de interpretación, ni tan sólo principios que contienen mandatos de optimización que deben ser cumplidos en la medida de lo posible. Para el derecho civil, un derecho fundamental es un bien jurídico que goza de protección por el ordenamiento positivo, por lo que posee contenido sustancial y su quebranto apareja la consecuente indemnización de perjuicios en razón d el postulado general de no causar daño a la persona o los bienes ajenos. La integridad personal y familiar, la libertad, la privacidad, el honor y el buen nombre son bienes jurídicos tut el ados por el ordenamiento positivo, cuya violación entraña la corr el ativa obligación de indemnizarlos, siempre que se prueben los demás requisitos que exige la ley para que surja la responsabilidad extracontractual, claro está. De ahí que los bienes jurídicos tut el ados por el derecho civil no se limitan a los de estirpe patrimonial, porque la afectación de los intereses superiores de los ciudadanos hace necesaria la intervención d el derecho privado para indemnizarlos, pues de otro modo los bienes jurídicos protegidos por la Constitución y por los tratados internacionales suscritos por Colombia que reconocen derechos fundamentales, no tendrían protección efectiva en esta área d el derecho. Es, entonces, perfectamente admisible y necesaria la reparación de los daños ocasionados a los bienes superiores, en cuyo caso la consecuencia lesiva (violación d el bien jurídico) no puede confundirse con la conducta reprochable (cuyo demérito no consiste en la mera lesión d el bien resguardado sino en la infracción de los deberes objetivos de prudencia que el ordenamiento establece para evitar producir daños). No hay, por tanto, ninguna razón para excluir d el merecimiento indemnizatorio a esta tipología de daño, pues lo contrario supondría una visión reduccionista para la cual sólo serían dignas de resarcimiento las repercusiones económicas o patrimoniales, dejando los bienes superiores por fuera de lo que es objeto de tut el a civil. La inclusión de los bienes superiores como objeto de merecimiento indemnizatorio es una consecuencia de la constitucionalización d el ordenamiento jurídico, que supone la omnipresencia de la Carta Superior en la resolución de los conflictos de todas las jurisdicciones, mas no como un principio ponderable sino como una ley con valor normativo: « Un ordenamiento jurídico constitucionalizado se caracteriza por una Constitución extremadamente invasora, entrometida (…), capaz de condicionar tanto la legislación como la jurisprudencia y el estilo doctrinal, la acción de los actores políticos, así como las r el aciones sociales ». (RICCARDO GUASTINI, La constitucionalización d el ordenamiento jurídico. En: MIGU EL CARBON EL L, Neoconstitucio-nalismo(s). Madrid: Trotta, 2009. p. 49). A diferencia de la concepción liberal clásica d el constitucionalismo, según la cual los principios generales no eran susceptibles de aplicación inmediata puesto que exigían interpretación y concretización por obra d el legislador, en el neoconstitucionalismo contemporáneo los principios generales y las normas programáticas sí pueden producir efectos directos y ser aplicados por cualquier juez en ocasión de cualquier controversia. « Uno de los el ementos esenciales d el proceso de constitucionalización es precisamente la difusión, en el seno de la cultura jurídica, de la idea opuesta [al constitucionalismo clásico] , es decir, de la idea de que toda norma constitucional –independientemente de su estructura o de su contenido normativo– es una norma jurídica genuina, vinculante y susceptible de producir efectos jurídicos ». (Ibid. p. 53) En suma, por cuanto los bienes jurídicos protegidos por la Constitución y la ley son objeto de protección por el derecho civil, su vulneración apareja el consecuente resarcimiento en virtud d el principio de reparación integral de los perjuicios. De ahí que la explicación exclusivamente naturalista d el daño deba ser completada por una concepción normativa que se fundamenta en los requerimientos actuales de la sociedad, es decir en la utilidad protectora de los bienes jurídicos de la persona mediante una indemnización como corrección o rectificación, ya sea material o simbólica. 3.2. La atribución d el daño a un agente. El daño jurídicamente r el evante debe ser atribuido al agente como obra suya, pero no como simple causalidad natural, sino como mecanismo de imputación de la acción (o inactividad) a un sujeto. No puede desconocerse que la ‘causalidad natural’ es uno de los el ementos que el juez su el e tomar en cuenta para hacer la labor de atribución de un hecho a un sujeto; sin embargo, la valoración de un hecho como causa física de un efecto es sólo un aspecto de la imputación. Cuando en el lenguaje común y corriente se toma un hecho como generador de una consecuencia jurídica, normalmente se está en presencia de un concepto normativo y no naturalista de causa, sin que esta distinción se haga explícita en la mayoría de los casos por fuerza de la costumbre. Al respecto, GOLDENBERG explica: « No debe perderse de vista el dato esencial de que, aun cuando el hecho causa y el hecho resultado pertenecen al mundo de la realidad natural, el proceso causal va a ser en definitiva estimado de consuno con una norma positiva dotada de un juicio de valor, que servirá de parámetro para mensurar jurídicamente ese encadenamiento de sucesos. Para la debida comprensión d el problema, ambos niv el es no deben confundirse. De este modo, las consecuencias de un hecho no serán las mismas desde el punto de vista empírico que con r el ación al área de la juridicidad. En el iter d el suceder causal el plexo jurídico sólo toma en cuenta aqu el los efectos que conceptúa r el evantes en cuanto pueden ser objeto de atribución normativa, de conformidad con las pautas predeterminadas legalmente, desinteresándose de los demás eslabones de la cadena de hechos que no por el lo dejan de tener, en el plexo ontológico, la calidad de “consecuencias” ». (La r el ación de causalidad en la responsabilidad civil. Buenos Aires: Editorial Astrea, 2011, p. 8) La imputación, por tanto, parte de un objeto d el mundo material o de una situación dada pero no se agota en tales hechos, sino que se configura al momento de juzgar: el hecho jurídico que da origen a la responsabilidad extracontractual sólo adquiere tal estatus en el momento de hacer la atribución. El imputante, al aislar una acción entre el flujo causal de los fenómenos, la valora, le imprime sentido con base en sus preconcepciones jurídicas, y esa valoración es lo que le permite s el eccionar un hecho r el evante según el sistema normativo para efectos de cargarlo a un agente como suyo y no a otra causa. Esta causalidad adecuada –explica KARL LARENZ– « expresa cuál es la necesaria d el imitación de las consecuencias imputables, aunque bajo el falso ropaje de una “teoría de la causalidad”. (…) El efecto más lejano de cierta acción es únicamente “adecuado” cuando esta acción ha sido apropiada para la producción d el resultado obtenido en circunstancias normales y no sólo en circunstancias especialmente peculiares completamente inverosímiles que han de quedar fuera de toda consideración según el curso normal de las cosas. (…) Al responsable d el hecho solamente le pueden ser imputadas y tenidas en cuenta en la determinación d el daño aqu el las consecuencias “adecuadas” al hecho generador de la responsabilidad ». (Derecho de obligaciones. Tomo I. Madrid: Editorial Revista de Derecho Privado, 1958. p. 200) Por tal razón, la causalidad adecuada que ha sido adoptada por nuestra jurisprudencia como explicación para la atribución de un daño a la conducta de un agente, debe ser entendida en términos de ‘ causa jurídica’ o imputación, y no simplemente como un nexo de causalidad natural. (HANS K EL SEN, Teoría Pura d el Derecho. México: Porrúa, 2009. p. 90) La ‘ causa jurídica’ o imputación es el razonamiento por medio d el cual se atribuye el resultado dañoso a un agente a partir de un marco de sentido jurídico. Mediante la imputación d el hecho se el abora un juicio que permite considerar a alguien como artífice de una acción (u omisión), sin hacer aún ningún juicio de reproche. « A través de un acto semejante se considera al agente como autor d el efecto, y éste, junto con la acción misma, pueden imputárs el e , cuando se conoce previamente la ley en virtud de la cual pesa sobre el los una obligación ». (IMMANU EL KANT, Op. cit. p. 30) A partir de entonces la conducta a la que se atribuye la consecuencia lesiva asume el significado de hecho jurídicamente r el evante imputable a un agente que tenía el deber de actuar de acuerdo con la función que el ordenamiento le asigna ( imputatio facti ), pero aún no se dice nada sobre cómo debió ser esa acción u omisión ( imputatio iuris ), ni sobre cuál es la consecuencia jurídica que ha de imponerse en virtud de la constatación d el supuesto de hecho previsto en la norma ( applicatio legis ). Tal valoración no corresponde a un proceso de subsunción d el hecho en la ley, toda vez que las pautas jurídicas de conducta son preconcepciones hermenéuticas que permiten apreciar un dato como hecho jurídico atribuible a un agente. Estas pautas establecidas por el ordenamiento jurídico impiden que la imputación sea un proceso arbitrario, pues a el las se ajustan tanto la valoración que hace el juez de un evento, como la conducta d el autor. La imputación jurídica d el hecho, en suma, es el razonamiento que abre la vía para imponer consecuencias jurídicas al artífice por sus actos, mas no es la subsunción lógica que impone la sanción prevista en la ley al caso concreto. Estas consideraciones tienen